نقش خودشیفتگی و عزت نفس اختلال در اختلال سلوک در دوران کودکی و نوجوانی است؟

This paper tries to address the possible involvement of narcissism and self-esteem in the conduct disorders in children and adolescents, and the possible implications for follow-up and management. The approach takes the perspective of a comprehensive goal of describing the conduct in the context of past and current psychopathology, and to recognize, beyond the diverse psychopathology that we see in the clinic, the disturbances of narcissism that all of these disorders have in common. The approach is consistent with psychoanalytic works showing, for example, the importance of pathological narcissism underlying repetitive antisocial, violent and self-destructive behavior, as well as the severe disequilibrium in the regulation of object relations characterized by pathological narcissistic investment, with early disturbance in the narcissistic foundation that reflects the disturbed interpersonal relations experienced by the child in his early environment. The contribution of recent empirical studies is then reported and analyzed, in particular, those that used standardized and quantified evaluations and questionnaires. This paper tries finally to deepen the understanding of the therapeutic and educational implications of these disturbances of narcissism and self-esteem by briefly underlining three points: the importance of analysis of counter-transference and contre-attitude; the need to express concern toward the young person while at the same time setting limits, as well as working with the family and social environment; and finally the difficult, complex work of narcissistic restoration with children and adolescents, a long, drawn-out task. The adolescent will only be able to modify his/her narcissism investments in a more positive way when he experiences a respectful and kind attitude, even when he is being reminded of rules and limits.

Il s’agit dans cet article de tenter de répondre à la question de la place d’une éventuelle atteinte du narcissisme et de l’estime de soi des enfants et des adolescents ayant des troubles dits des conduites et de voir quelles en sont les éventuelles retombées dans le suivi et la prise en charge. Il nous faut au préalable, pour éviter autant que possible confusions ou malentendus, faire deux types de remarques. Les premières concernent la nécessité de bien différencier les différentes perspectives ou approches possibles dans l’étude de ces troubles comme, de manière plus générale, des troubles psychopathologiques : • la perspective catégorielle qui consiste à repérer une catégorie de troubles décrite dans les classifications de référence (CIM 10, DSM-IV, CFTMEA-R 2000) à différencier de la perspective dimensionnelle qui va mettre l’accent sur une composante de la vie psychique ou de la personnalité ; • la perspective descriptive qui consiste à décrire des troubles permettant de constituer un syndrome ou trouble (disorder) ou une affection ou maladie (disease), à différencier de la perspective compréhensive dite encore volontiers psychopathologique, se référant à l’étude et l’approfondissement du fonctionnement psychique et des mécanismes de production des troubles, à distinguer elle-même par ailleurs de la perspective étiologique et de la recherche des causes des troubles ou de l’affection, même si causes et mécanismes dans le domaine psychopathologique ne sont pas toujours bien faciles à demêler. Par exemple, l’étude des perturbations de l’empathie dans ces troubles dits des conduites (interpersonnelles et sociales) se situe dans une perspective dimensionnelle. Notre approche se situe ici clairement dans une perspective à visée compréhensive, psychopathologique, car elle s’efforce de situer les conduites et les troubles décrits dans leur contexte psychopathologique personnel, actuel et passé, à la fois sur le plan synchronique et diachronique. Dans cette perspective, on peut d’abord dire ici que les troubles des conduites renvoient à des organisations psychopathologiques diverses et qu’il est de même conforme à une approche psychodynamique de s’efforcer de décrire des traits et des mécanismes psychopathologiques communs à ces troubles, par exemple ici l’atteinte du narcissisme que nous allons essayer d’approfondir. Le second type de remarques est le fait qu’ici se recoupent, se chevauchent ou s’entrecroisent des notions que nous allons, chemin faisant, préciser : trouble des conduites dans sa définition catégorielle stricte du DSM-IV [1] ou de la CIM10 [2] (avec ses deux sous-types non socialisé et socialisé), troubles des conduites dans un usage courant ou dans un sens catégoriel plus large comme dans la CFTMEA R-2000 [3], troubles externalisés du comportement, conduites antisociales, conduites violentes, conduites agressives, conduites délinquantes, psychopathie, personnalité antisociale, troubles de la personnalité borderline, troubles limites, parmi d’autres, qu’il s’agit de ne pas confondre, mais dont il faut analyser leur articulation éventuelle. Nous allons essayer à travers l’abord des quelques travaux psychanalytiques importants dans ce domaine, mais aussi en se référant aux données d’études dites volontiers empiriques dans les pays anglo-saxons, de faire le point sur la question posée dans le titre de l’article avant d’essayer de voir quelles en sont les implications au plan de la pratique. 2. L’apport des travaux psychanalytiques Il va de soi que les données apportées par ces travaux renvoient aux observations recueillies à travers l’investigation psychanalytique et les références théoriques qui sous-tendent la compréhension du fonctionnement psychique dans cette approche psychanalytique. Après S. Freud, dans ses textes abordant la question du narcissisme et des éventuelles perturbations de celui-ci dans certains types de troubles (par exemple homosexualité, psychose délirante, mélancolie) et, de manière plus générale, celle de l’équilibre ou du déséquilibre entre investissement objectal et investissement narcissique (investissement libidinal du Moi) dans les conduites humaines [4] and [5], on ne peut pas dire que les premiers travaux psychanalytiques dans le domaine abordé ici aient exploré cette voie, se centrant plus sur l’histoire des sujets, les troubles du développement libidinal au sein de l’établissement des relations d’objet, la dimension sadomasochiste au sein de celles-ci, la formation défectueuse du Surmoi ou les défaillances de l’intégration du principe de réalité reposant sur un développement troublé du Moi. Pourtant, il y a lieu de parler d’Aichhorn [6] qui a certainement été un des tout premiers psychanalystes à avoir étudié de manière approfondie le contexte et les mécanismes psychopathologiques sous-jacents à l’émergence de conduites antisociales, notamment dans son ouvrage Jeunesse à l’abandon, en 1925, préfacé par Freud, où il souligne par exemple la genèse relationnelle précoce de ces troubles, et qui a ouvert un nouveau champ d’intervention à la psychanalyse, celui du travail social. Ses considérations sur le maniement du transfert comme outil thérapeutique, sur l’importance de la personne, celle de l’éducateur dans ses contre-attitudes comme celle du délinquant et du respect nécessaire à son égard, sur la nécessité de responsabiliser les jeunes marginaux pour les aider à se réinsérer socialement font encore autorité. Faut-il rappeler les premiers travaux de Klein [30] à travers l’abord de ce qu’elle appelle « la tendance criminelle » lors du développement et du lien qu’elle fait entre la genèse précoce du Surmoi et la position paranoïaque de sa phase dépressive centrale où elle voit la genèse du comportement criminel ? Ou bien encore, le point de vue de A. Freud [19] qui souligne que le processus de socialisation commence très tôt et consiste en une succession de transformations heureuses de tendances et attitudes « antisociales » qui font normalement partie de la nature originelle de l’enfant : c’est le passage d’un état où le désir du nouveau-né est pour lui la loi à une reconnaissance des règles de la famille, puis de la communauté ; c’est en d’autres termes la substitution progressive au principe de plaisir du principe de réalité. C’est tout le problème de l’apprentissage progressif par l’enfant de la tolérance de la frustration ; bref tout ce qui va entraver les mécanismes d’apprentissage de la tolérance de la frustration et les identifications risque d’être à l’origine de comportements antisociaux. Deux psychanalystes qui ont travaillé avec des jeunes ayant des conduites antisociales méritent d’être cités là. C’est d’abord Karpman [27] qui s’attache à un abord spécifique de la personnalité du psychopathe ; il insiste sur la nécessité d’isoler la symptomatologie qui peut être identique pour différents types de troubles, des structures qui la sous-tendent. La classification doit être basée sur une approche psychanalytique avec la recherche d’une étiologie génétique à travers l’anamnèse et le contact clinique. Ainsi, est-il amené à distinguer deux groupes de sujets présentant une symptomatologie antisociale : un groupe « symptomatique » où la « façade psychopathique » couvre des troubles qui peuvent être inclus dans les cadres nosologiques existant de l’étude structurale psychanalytique (névrose-psychose) et un groupe dit « idiopathique » caractérisé par « une absence de conscience et une appréciation pathologique de la réalité », une aconflictualité intrapsychique, des comportements psychopathiques très précoces au point de donner parfois l’impression d’un point de vue constitutionnaliste. Friedlander, dans son livre qui a été traduit en français sous le titre d’Approche psychanalytique de la délinquance [20], essaie de décrire la genèse de ce qu’elle appelle « le caractère antisocial » et met l’accent sur un système éducatif où alternent de manière incontrôlée des gratifications trop intenses suivies d’une séparation abrupte par l’intermédiaire de frustrations trop sévères imposées, ne pouvant guère apprendre à l’enfant à différer son plaisir immédiat pour une gratification aléatoire et entraînant donc un trouble de la formation du Moi et du Surmoi. Dans son célèbre texte sur la « tendance antisociale », Winnicott [40] souligne « qu’il y a toujours deux aspects dans la tendance antisociale, quoique l’accès porte parfois davantage sur l’un que sur l’autre… un des aspects est représenté de façon typique par le vol et l’autre par le penchant à détruire… le premier aspect consiste en la recherche de quelque chose quelque part, d’un certain point de vue la quête d’un environnement perdu. Le second aspect est le côté directement agressif ». Il note encore « qu’il y a à la base de la tendance antisociale une bonne expérience primitive qui a été perdue », un sevrage mal supporté « et non pas seulement une privation ». Les apports de Bowlby, psychiatre-psychanalyste anglais lui aussi, sont très importants dans ce domaine, à travers d’abord son ouvrage princeps sur les « 44 voleurs » [15], en 1944, où il montre la plus grande fréquence de ruptures relationnelles précoces et souligne la notion de caractère « indifférent » ou encore « dépourvu de tendresse » de ces jeunes, évidemment à rapprocher de la notion plus moderne et contemporaine de déficit de l’empathie [21], puis et évidemment plus tard à travers ses travaux sur l’attachement [16]. Rappelons qu’il considère celui-ci comme un besoin psychologique primaire de contact social où deux notions clés sont valorisées, celles de sécurité et de confiance engendrées par les interactions et relations précoces et où il remet en question, notamment le principe de l’étayage corporel de la pulsion et la place de la sexualité dans ce développement précoce. Notons encore que les études ultérieures sur les troubles de l’attachement, notamment en matière d’attachement désorganisé (M. Main), mettent l’accent sur les conditions de vie traumatique précoces de ces enfants [18]. C’est donc assez récemment, dans un travail collaboratif entre Braunschweig, Lebovici et Van Thiel-Godfrind [9] en 1969, qu’est abordée de manière explicite l’importante atteinte narcissique des enfants et des adolescents ayant une psychopathie. Dans cet article relatant une réflexion s’appuyant sur des entretiens et le travail institutionnel avec des enfants et des adolescents ayant une telle psychopathologie au sein d’un hôpital de jour, Braunschweig met l’accent sur l’importance de la défaillance narcissique primaire beaucoup plus que sur une pathologie du conflit, telle qu’elle produit alors une libération d’agression libre dont l’effet désorganisateur amène à ce que le sujet ne peut y parer que par un comportement instantané, de valeur mégalomaniaque, rétablissant l’équilibre. Ceci se passe en dehors du Moi et du Surmoi, donc sans culpabilité, mais secondairement les conséquences de l’acte, souvent antisociales parce que d’essence narcissique, pourront satisfaire les sentiments de culpabilité qui existent dans les secteurs les plus névrotiques de la personnalité. « Nous avons le sentiment, mais nous ne saurions l’affirmer, que la pathologie la plus souvent associée à la psychopathie serait de l’ordre de la dépression, ce qui n’étonnerait pas en raison des racines narcissiques de ce trouble ou de sa menace dans les névroses de caractère ». Les conséquences de cette perspective valorisent bien entendu l’importance du travail de réparation narcissique tant thérapeutique qu’éducatif. Cela nous permet d’enchaîner sur les travaux de psychanalystes nord-américains sur la pathologie du narcissisme, notamment Kohut [31] avec sa description du « Soi grandiose » chez des patients adultes qu’il rattache à une atteinte narcissique centrale et à des défenses narcissiques produisant cette représentation idéalisée de soi, parfois en cause dans des perturbations des relations sociales, et bien entendu O. Kernberg dont on trouve dans l’ouvrage L’enfant, ses parents et le psychanalyste (2003) un chapitre intitulé « Quand le narcissisme devient pathologique » [28] où il développe de manière très claire son point de vue sur le narcissisme normal, le narcissisme infantile et le narcissisme pathologique, ce dernier dans ses expressions diverses et, notamment dans les personnalités antisociales. Il n’est pas inutile de rappeler la définition que donne Kernberg du narcissisme, à savoir « l’investissement libidinal du soi », en relation dynamique bien entendu avec la libido objectale. Elle est évidemment à rapprocher de celle donnée par Laplanche et Pontalis dans leur vocabulaire de psychanalyse [5], qualifiant le narcissisme « d’amour porté à l’image de soi-même » dans la même perspective d’équilibre entre la libido objectale et la libido narcissique. Kernberg poursuit : « le narcissisme, dans sa définition clinique, est représenté par la régulation de l’estime de soi ou du respect de soi (self-regard). Normalement, l’estime de soi et le respect de soi fluctuent selon les expériences de gratification et de frustration qu’un individu rencontre dans ses relations aux autres et selon la manière dont il évalue la distance entre ses buts et désirs d’un côté et ses succès ou réussites d’un autre côté. Cependant, l’expérience clinique nous montre que les relations entre l’estime de soi, l’humeur, le degré auquel les diverses représentations du soi sont intégrées ou dissociées et les vicissitudes des relations d’objet internalisés sont extrêmement complexes ». D’une certaine manière, Kernberg considère que les personnalités antisociales peuvent être considérées comme des personnalités narcissiques, avec en plus une pathologie du Surmoi, caractérisées donc par un amour de soi pathologique s’exprimant par une référence à Soi, un égocentrisme excessif, un sentiment de grandeur notable, un amour d’objet pathologique marqué par une envie excessive, voire écrasante, à la fois consciente et inconsciente, une incapacité à accepter de dépendre des autres ainsi qu’à éprouver de l’empathie pour les autres et avoir des relations approfondies… La pathologie du Surmoi est profonde et marquée par ce Soi pathologique, grandiose et sadique, remplaçant les précurseurs sadiques du Surmoi et absorbant toute l’agressivité. Ces considérations qui certes concernent des adultes, mais ne sont pas sans intérêt pour la compréhension de ce qui peut se passer dans l’enfance et à l’adolescence, ont des conséquences dans l’abord psychanalytique de ces patients et le travail qu’ils sont amenés à faire au sein d’un transfert narcissique avec un psychanalyste. Dans ce même ouvrage, Kernberg [29] à propos d’une observation clinique d’un enfant de 11 ans souligne le caractère précoce de l’organisation psychopathologique liée à la défaillance narcissique primaire de « l’enfant antisocial » ainsi que les particularités de sa vie et de son développement psychiques, marqués par leur mode inadapté de relation d’amitié, un soi grandiose avec la représentation d’un corps grandiose, des troubles majeurs des possibilités d’internalisation et d’identification et des perturbations très sévères et très précoces de l’attachement. Plus loin, Anderson [7] met l’accent sur « les défenses violentes contre l’angoisse dépressive » et Joseph [26] sur le fait que « le désespoir engendre la violence ». Il n’est évidemment pas besoin de souligner à quel point de très nombreux travaux de praticiens se situant dans le champ psychanalytique ont éclairé les ressorts conscients et inconscients de la violence psychologique chez l’enfant et l’adolescent, soulignant volontiers divers aspects ou racines de celle-ci, notamment le sentiment par l’enfant d’une non-reconnaissance profonde de ses besoins et désirs dans une situation de déni par autrui de son vécu et de l’intersubjectivité [37]. En ayant conscience du caractère de survol très partiel de ces travaux, n’évoquons ici que les réflexions de Jeammet [25] qui, a travers son expérience de psychiatre-psychanalyste, met l’accent sur l’importance de la problématique impuissance–toute puissance sur un fond d’absence de lien gratifiant avec des adultes de référence et un vécu d’abandon affectif, de dévalorisation et de dépression sous-jacente, d’absence de ressources internes et de profonde insécurité interne. Chez ces adolescent ayant des troubles des conduites, quelques points concernant les implications éducatives et thérapeutiques sont soulignés : « d’abord l’illusion parfois qu’un regard nouveau et positif sur un enfant suffira à inverser le cours des choses, la nécessité d’interdits et de limites imposées de l’extérieur qui peuvent être alors les seuls moyens de faire contrepoids à la peur intérieure, aux contraintes internes qui habitent le sujet et qu’il n’a pas choisies. La destructivité n’est jamais un choix chez l’enfant, mais elle peut être agie par une contrainte interne qui ne dit pas son nom, qu’il subit et qui contribue à organiser ses relations et le confirmer dans ses craintes… ». Hayez, dans un ouvrage [22] préfacé par Lemay [32] qui souligne que l’auteur fait partie de « ceux qui ont su garder un espoir un peu fou en des êtres humains ne sachant plus exprimer leur rage, leur détresse ou leurs insatisfactions qu’en se donnant l’illusion de pouvoir agir leur toute-puissance », étudie à travers son expérience de psychiatre ce qu’il appelle les transgressions et la destructivité d’un certain nombre d’enfants, notamment les transgressions répétées et moyennement destructrices dont il nous dit bien qu’elles peuvent apparaître dans des contextes psychologiques et psychopathologiques divers : personnalités actuellement immatures, ou actuellement psychopathiques, ou caractérisées par un vécu d’exclusion ou marquées par une délinquance dite essentielle, ou bien par une délinquance névrotique, ou encore par la perversité, ou bien actuellement psychotiques et prépsychotiques. Il réfléchit sur les racines de cette destructivité, avec de nombreuses remarques concernant le travail éducatif, thérapeutique et l’accompagnement qui peuvent être proposés à de tels enfants comme on le verra plus loin. En définitive, on peut vraiment penser à quel point dans les troubles durables importants des conduites sociales, on est renvoyé à une atteinte et à une vulnérabilité narcissiques notables qui, comme l’a souligné Mazet se centrant à plusieurs reprises [35] and [36] sur l’importance de la problématique narcissique non seulement dans la réussite ou les échecs des apprentissages, mais aussi dans la dépression et les troubles du comportement, sont particulièrement à prendre en considération ici. Il y a un déséquilibre important dans la régulation investissement objectal–investissement narcissique au profit d’un investissement narcissique pathologique, avec des perturbations précoces dans la constitution des bases narcissiques, des assises narcissiques à rapprocher des troubles très précoces des relations interpersonnelles vécues par l’enfant dans son milieu familial et son environnement, favorisant la problématique toute-puissance–impuissance, l’agir destructeur et les troubles sévères de la personnalité qui ont été rappelés.