غربالگری برای اختلال کم توجهی/بیش فعالی در اختلال شخصیت مرزی

چکیده

کلمات کلیدی

1-مقدمه

2. مواد و روش کار

1-2 شرکت کنندگان و روش اجرا

2-2 ابزارهای ارزیابی

1-2-2 مقیاس خوداظهاری ADHD بالغین ویرایش 1.1

2-2-2 مقیاس 25 بخشی رتبه بندی وندریوتا (WURS-25)

3-2-2 مصاحبه تشخیصی برای مطالعات ژنتیکی (DIGS)

4-2-2 مصاحبه بالینی ساختارمند برای اختلال شخصیتی DSM-IV (SCID)

3-2 تجزیه و تحلیل آماری

جدول 1. تعاریف روان سنجی محاسبه شده در این مطالعه

3. نتایج

1-3 ویژگی های جمعیت شناختی و بالینی

2-3 روایی ابزارهای غربالگری

جدول 2. اطلاعات جمعیت شناختی و بیماری های همراه در جمعیت بیماران BPD (317=N)

جدول 4. مقایسه کات آف استاندارد ASRS-v1.1 با الگوریتم¬های امتیازدهی جایگزین (317=N) و ویژگی¬های WURS به تنهایی و در ارتباط با ASRS-v.1.1 (79=N)

4. بحث

5. نتیجه گیری

رای تشخیص اختلال کم توجهی/بیش فعالی (ADHD) در بیماران با اختلال شخصیت مرزی (BPD) نیازمند درمان به یک ابزار غربالگری متعبر نیاز داریم. هدف ما ارزیابی عملکرد غربالگر مقیاس خود اظهاری ADHD بالغین، ویرایش 1.1 (ASRS-v1.1) است که به صورت متداول مورد استفاده قرار می گیرد. روش ها: 317 فرد با BPD به صورت سیستماتیک از نظر ADHD همزمان مورد ارزیابی قرار گرفته و مقیاس ASRS-v1.1 را تکمیل کردند. علاوه بر این، 79 بیمار BPD نیز مقیاس رتبه بندی وندریوتا (WURS-25) تکمیل کردند. نتایج: شیوع ADHD بالغین برابر با 4/32% بود. ارزش اخباری مثبت تام ASRS-v1.1، 5/38%، ارزش اخباری منفی، 77%، حساسیت 8/72% و ویژگی 9/43% بود. ترکیب WURS-25 و ASRS-v1.1 منجر به بهبود حساسیت به 8/81% و ویژگی به 6/59% شد. محدودیت ها: مطالعه مقطعی در بیماران نیازمند درمان. نتیجه گیری: در این بررسی شیوع بالای ADHD با استفاده از مصاحبه های ساختارمند بدست آمد. به دلیل موارد بالای مثبت کاذب، ASRS-v.1.1 غربالگری حساس برای شناسایی موارد احتمالی ADHD در جمعیت BPD به حساب نمی آید. در زمان ترکیب با WURS-25 منجر به بهبود غربالگری می شود.

اختلال کم توجهی/بیش فعالی (ADHD) یک اختلال رشد عصبی است که در حدود دو سوم از افراد تا بزرگسالی نیز ادامه می یابد (فایاد و همکاران، 2007؛ سیمون و همکاران، 2009) ، به طوری که تخمین زده می شود، شیوع این بیماری در بالغین بین 1 تا 6 درصد است (فایاد و همکاران، 2007؛ کسلر و همکاران، 2006؛ سیمون و همکاران، 2009) . در اغلب موارد ADHD بالغین همراه با اختلال شخصیت مرزی (BPD) گزارش شده است. در موارد بالینی بیماران BPD، شیوع ADHD بالغین بالاتر از جمعیت عمومی بوده و بین 1/16% تا 1/38% است (آشرسون و همکاران، 2014؛ فرر و همکاران، 2010؛ فیلیپسن و همکاران، 2008؛ پاردا و همکاران، 2014) . این شیوع بالا همسو با این حقیقت است که علایم BPD در افراد نوجوانان با ADHD شایع تر است (بروک و استپ، 2012؛ اسپرنزا و همکاران، 2011؛ استپ و همکاران، 2012) . مطالعات مختلفی به صورت آینده نگرانه نشان داده اند که ADHD یک فاکتور خطر برای توسعه و رشد BPD در آینده به حساب می آید (فیشر و همکاران، 2002؛ میلر و همکاران، 2008؛ استپ و همکاران، 2012) ، به طوری که میزان BPD در بین افراد بالغ با ADHD بین 19 تا 37% است. همپوشانی معیارها، به عنوان مثال، که حاکی از مشترک بودن برخی از علایم در بین دو اختلال است (تکانشگری، ناتوانی عاطفی، کمبودهای بین فردی) برای تشریح بروز همزمان ADHD و BPD کافی نیست (ماتیس و فیلیپسن، 2014) . فرضیه های مختلفی برای تشریح این ارتباط بیشتر از شانس ارائه شده است: آسیب های ژنتیکی و محیطی (دیستل و همکاران، 2011) ، اختلال عملکرد عصبی مشابه (لمپه و همکاران، 2007) و یا افزایش احتمال بقاء افراد با ADHD در محیط نامتعارف در دوران کودکی و در نتیجه افزایش احانال توسعه BPD در نوجوانی و دوران بلوغ (آشرسون و همکاران، 2014، ماتیس و فیلپسن، 2014؛ فلیپسن و همکاران، 2014) . صرف نظر از دلیل ارتباط متقابل بین اختلالات، ظهور همزمان یک مشکل مهم است. حضور ADHD بالغین با علایم شدید BPD و درگیری های همزمان مکرر با پیامدهای وخیم و پاسخ ضعیف به درمان مرتبط است (فیلپسن و همکاران، 2008؛ ستروبو و سیمونسن، 2014) . با این وجود، مطالعات مشاهده ای پیشنهاد کرده اند که درمان پزشکی بیماران BPD برای ADHD بالغین همزمان منجر به بهبود پاسخ به درمان روانشناختی می شود (پرادا و همکاران، 2015) . شناسایی و درمان ADHD در بیماران BPD نیازمند درمان می تواند منجر به بهبود نتیجه کلی شود. ردیابی ADHD در بیماران BPD به طور عمده متکی بر ارزیابی بالینی با هدف تشخیص و تمایز علایم مرتبط با یک بیماری و یا اختلال دیگر است. اجرای این کار به دلایلی مشکل است. ADHD ممکن است در طی دوران کودکی تشخیص داده نشود و یا بیماران تشخیص بیماری را بیاد نیاورند. علاوه براین، ویژگی های مختلفی از BPD ممکن است با ADHD همپوشانی داشته باشد که شامل ناپایداری عاطفی و اختلال در تنظیم (خشم زودهنگام، عدم تحمل استرس) (اسکیروو و آشرسون، 2013) ، اعتماد به نفس پایین (هارپین و همکاران، 2016) ، نقایص بین فردی (پروود و همکاران، 2017) ، تکانشگری (پرادا و همکاران، 2014) ، بی قراری درونی (جونگ و همکاران، 2016) و رفتار ریسک پذیر (فوساتی و همکاران، 2001) است. پیچیدگی همپوشانی علایم و بروز همزمان منجر به بروز یک مشکل برای مراکز خدمات روانی عمومی افراد بالغ، که بیماران BPD مراجعه می کنند ولی دانش و آگاهی کمی در رابطه با تشخیص و مدیریت بالینی ADHD وجود دارد می شود. علاوه براین، تشخیص ADHD بالغین، معولاً زمان بر بوده و حتی اگر شیوع ADHD بالا باشد، غربالگری می تواند از نظر شناسایی بیماران ADHD به منظور تخصیص منابع مناسب، مقرون به صرفه است. به همین دلیل، داشتن ابزار غربالگری مناسب برای ADHD در بیماران BPD احساس می شود. ابزارهای مختلفی برای غربالگری ADHD بالغین در دسترس است (بلندیوک و همکاران، 2007) . برخی از این ابزارها به صورت عمومی در دسترس بوده و توانایی بالقوه خود را برای رویکرد مقرون به صرفه برای تایید علایم کنونی ADHD در بیماران BPD نشان داده اند. با این حال، کارآمد بودن این ابزارها مورد آزمایش و بررسی قرار نگرفته است. ویرایش 6 سوالی علایم مقیاس خود اظهاری ADHD بزرگسالان(ASRS-v1.1) سازمان بهداشت جهانی، چک لیست کوتاه، در دسترس و ابزار غربالگری است که به صورت گسترده مورد استفاده قرار می گیرد. این ویرایش برای سازگاری بهینه با طبقه بندی بالینی توسعه یافته است. در بررسی ASRS-v1.1، بررسی جمعیت نشان داد که حساسیت و ویژگی ابزار به ترتیب 7/68% و 5/99% و ارزش اخباری مثبت (PPV)، 3/89% است (کسلر و همکاران، 2005) (برای توصیف روان سنجی جدول 1 را نگاه کنید). علاوه براین، ASRS-v.1.1 سازگاری داخلی بالا (آدلر و همکاران، 2006) و پایایی آزمون-آزمون مجدد مناسبی را نشان داد (ماتزا و همکاران، 2011) . در مطالعه مراقبتی بعدی با جامعه آماری اندکی بزرگ تر (200=N)، هاینس و همکاران (2012) حساسیت بالا (100%) و ارزش اخبار مثبت متوسط (52%) را گزارش کرد، که حاکی از این مورد است که ASRS-v1.1 به ندرت موارد ADHD را در افراد بالغ تشخیص نمی دهد. این نتیجه در جمعیت های مرتبط با روانپزشکی، بخصوص در جمعیت های با بیماری های همراه نیز تکرار شده است و ابزار غربالگری حساسیت بالایی را نشان داده است ولی فاقد اختصاصی بودن است. در مطالعه بزگر شامل بیماران نیازمند درمان برای اختلالات سوء مصرف مواد، ون ده گلیند و همکاران (2013) نشان دادند که PPV کلی ASRS-v.1.1 برابر با 26% و ارزش اخباری منفی (NPV) برابر با 97% است. حساسیت آزمون مناسب و اختصاصی بودن آزمون برای تشخیص موارد احتمالی ADHD در این جمعیت متوسط است (ون ده گیلند و همکاران، 2013). در مطالعه دیگر بر روی بیماران با اختلال مصرف کوکائین، NPV تقریباً مناسب (92%) بود حاکی از کارآمد بودن ASRS-v.1.1 برای این جمعیت دارد (داک وار و همکاران، 2012) . از آنجایی که بروز همزمان ADHD در بیماران BPD به عنوان یک مسئله مهم شناسایی شده است و نیز با توجه به کاربرد گسترده ASRS-v1.1 و ابزار غربالگری توصیه شده برای ADHD، چنین برداشت می کنیم که ASRS-v1.1 به صورت گسترده در بیماران با BPD نیز مورد استفاده قرار می گیرد. با این حال، ویژگی های روان-شناختی و ارتباط این ابزار به طور کامل در بین بیماران BPD نیازمند درمان مورد بررسی قرار نگرفته است. علاوه براین، مواردی در رابطه با تشخیص درست بیماران ADHD با BPD نیز وجود دارد. بیماران BPD و/یا اختلالات دوقطبی نوع دو امتیاز بالایی را در ASRS-v1.1 کسب می کنند (ادوبل و همکاران، 2012) که در دامنه بین بیماران ADHD و افراد گروه کنترل است. علاوه بر این اختصاصی بودن ASRS در بیماران با اختلال دو قطبی پایین تشخیص داده شده است (پروود و همکاران، 2014) . هدف این مطالعه ارزیابی ارتباط بالینی ASRS-v1.1 در تشخیص بروز همزمان ADHD در بین جمعیت های نیازمند درمان برای BPD است. ADHD با استفاده از مصاحبه بالینی که شامل مصاحبه نیمه ساختاری برای ADHD در دوران کودکی و نوجوانی است مورد ارزیابی قرار می گیرد. ADHD به طور معمول به عنوان یک اختلال رشد عصبی در نظر گرفته می شود که علایم آن در طی دوران کودکی مشاهده می شود، هرچند که این مورد اخیراً در مطالعات آینده نگرانه اپیدمیولوژیکی با چالش هایی همراه بوده است (آگنو-بیاس و همکاران، 2016؛ کایه و همکاران، 2016؛ موفیت و همکاران، 2015) . جای تعجب دارد که چگونه اختصاصی بودن ASRS-v1.1 با استفاده از پرسشنامه خود اظهاری ارزیابی علایم ADHD در طی دوران کودکی که تحت عنوان مقیاس رتبه بندی وندریوتا (WURS-25) نامیده می شود و در گروهی از بیمارن استفاده شده است، بهبود می یابد (گینسبرگ و همکاران، 2010؛ رائو و پلیس، 2011) .